Formularze z serii E 400 i SED

Strona główna BIP Urzędu Marszałkowskiego Urząd Marszałek Zarząd Sejmik

Kontakt

WZP / ROPS / Świadczenia rodzinne /

Formularze z serii E 400 i SED

Formularze z serii E 400 i SED:

E 401 – Zaświadczenie dotyczące składu rodziny dla potrzeb przyznania świadczeń rodzinnych.

Niezbędne dokumenty:

- uwierzytelniona kserokopia dowodu osobistego (osoby wymienionej w pkt 2 części A formularza),

- aktualny odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci). W przypadku przysposobienia dziecka – odpowiedni dokument stwierdzający przysposobienie,

- aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa,

- aktualne poświadczenie zameldowania członków rodziny na terenie Polski.

E 402 - Zaświadczenie o kontynuacji nauki dla potrzeb przyznania świadczeń rodzinnych.

Niezbędne dokumenty:

- aktualny odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci). W przypadku przysposobienia dziecka – odpowiedni dokument stwierdzający przysposobienie,

- aktualne poświadczenie zameldowania dziecka na terenie Polski,

- zaświadczenie ze szkoły, do której uczęszcza dziecko, zawierające następujące informacje:

· datę rozpoczęcia nauki w szkole,

· datę rozpoczęcia roku szkolnego,

· planowany termin ukończenia nauki,

· czy szkoła jest publiczna czy niepubliczna, w przypadku uczęszczania do szkoły niepublicznej, proszę podać czy realizuje ona program zatwierdzony przez Ministerstwo Edukacji, Nauki i Sportu,

· średnia liczba nauki tygodniowo.

E 403 - Zaświadczenie o przyuczaniu do zawodu dla potrzeb przyznania świadczeń rodzinnych.

Zaświadczenie wypełniane przez osobę, przedsiębiorstwo lub placówkę odpowiedzialną
za naukę osoby przyuczanej do zawodu, potwierdzane przez instytucję odpowiedzialną
za nadzór nad przebiegiem nauki, przesyłane do instytucji właściwej dla przyznania świadczeń rodzinnych na wniosek tej instytucji.

E 404 - Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb przyznania świadczeń rodzinnych.

Formularz wypełniany przez lekarza wyznaczonego przez instytucję łącznikową w państwie zamieszkania osoby badanej, przesyłany do instytucji właściwej do przyznania świadczeń rodzinnych na wniosek tej instytucji.

E 405 - Zaświadczenie dotyczące sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub pracy na własny rachunek lub dotyczące następującego po sobie zatrudnienia w kilku państwach członkowskich w okresach między terminami, w których wypłaty są należne zgodnie
z ustawodawstwem tych państw.

Niezbędne dokumenty:

- uwierzytelniona kserokopia dowodu osobistego (osoby wymienionej w pkt 1 części A formularza),

- aktualne poświadczenie zameldowania na terenie Polski (osoby wymienionej w pkt 1 części A formularza),

- aktualny dokument potwierdzający podleganie ubezpieczeniu społecznemuw Polsce
w okresie wskazanym w punkcie 3.1:

w przypadku podlegania ubezpieczeniu społecznemu w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych - zaświadczenie z właściwego ZUS o okresie podlegania ubezpieczeniu społecznemu,
w przypadku podlegania ubezpieczeniu społecznemu w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - zaświadczenie z właściwej KRUS o okresie podlegania ubezpieczeniu społecznemu,
w przypadku niepodlegania ubezpieczeniu społecznemu w ZUS i KRUS, prosimy
o napisanie stosownego oświadczenia stwierdzającego stan faktyczny (pod rygorem odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy – art. 233 §1 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny – Dz. U. Nr 88, poz. 553).

E 406 - Zaświadczenie dotyczące postnatalnych badań medycznych.

E 407 - Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb specjalnego zasiłku rodzinnego lub zwiększonych zasiłków rodzinnych dla dzieci niepełnosprawnych.

E 411 – Prośba o informacje dotyczące uprawnienia do świadczeń rodzinnych w państwach, w których mieszkają członkowie rodziny.

Niezbędne dokumenty:

- uwierzytelniona kserokopia dowodu osobistego (osoby wymienionej w pkt 2 części A formularza),

- aktualny odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci). W przypadku przysposobienia dziecka – odpowiedni dokument stwierdzający przysposobienie,

- aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa,

- aktualne poświadczenie zameldowania członków rodziny na terenie Polski,

- aktualny dokument potwierdzający sytuację zawodową w Polsce rodzica/opiekuna lub innej osoby wymienionej w pkt. 2, od daty wskazanej w punkcie 2.5 formularza E 411:

w przypadku wykonywania pracy zawodowej - zaświadczenie od pracodawcy
o okresie zatrudnienia oraz o fakcie złożenia lub niezłożenia wniosku
o świadczenia rodzinne i ewentualnym ich pobieraniu,
w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej - oświadczenie
o prowadzeniu działalności gospodarczej lub aktualny wpis do ewidencji działalności gospodarczej oraz zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające okres ubezpieczenia,
w przypadku opłacania składek na ubezpieczenie emerytalno - rentowe rolników - zaświadczenie z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające okres ubezpieczenia,
w przypadku posiadania statusu osoby bezrobotnej – zaświadczenie
z Powiatowego Urzędu Pracy, stwierdzające okres zarejestrowania oraz nabycie prawa lub brak prawa do zasiłku dla osób bezrobotnych,
w przypadku pobierania renty lub emerytury – zaświadczenie z właściwej instytucji o okresie, na który renta lub emerytura została przyznana oraz oświadczenie o wykonywaniu lub niewykonywaniu dodatkowej działalności zawodowej,
jeżeli rodzic/opiekun lub inna osoba wymieniona w pkt. 2 formularza E 411
w okresie od daty wskazanej w punkcie 2.5 formularza E 411 nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy, nie wykonuje pracy zawodowej, nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników, należy napisać stosowne oświadczenie – pod rygorem odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 Ustawy z dnia 06.06.1997 r., Kodeks Karny – Dz. U. Nr 88, poz.553);

- zaświadczenie czy rodzic/opiekun lub inna osoba wymieniona w pkt. 2 formularza E 411 złożyła w Polsce wniosek o przyznanie świadczeń rodzinnych (tj.: zasiłek rodzinny wraz
z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny oraz świadczenie pielęgnacyjne) w okresie wskazanym
w punkcie 2.5 formularza E 411 - z organu właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych (ośrodka pomocy społecznej bądź właściwego wydziału świadczeń urzędu gminy/miasta (z zakładu pracy - do końca sierpnia 2006 r.)

W przypadku pobierania w Polsce świadczeń rodzinnych - zaświadczenie z instytucji wypłacającej świadczenia - wysokość świadczeń oraz okres, na który zostały przyznane wraz z kopią decyzji przyznającą świadczenia.

W przypadku otrzymania w Polsce decyzji odmawiającej prawa do świadczeń rodzinnych, w okresie wskazanym w pkt 2.5 formularza E 411 - prosimy o dostarczenie kopii ww. decyzji.

***

Od dnia 01.05.2010 r. wymiana informacji przy realizacji rozporządzeń unijnych pomiędzy instytucjami zabezpieczenia społecznego państw członkowskich Unii Europejskiej odbywa się za pomocą standardowych dokumentów elektronicznych (SED) – dla świadczeń rodzinnych: SED z serii F.

Wzory formularzy SED z serii F znajdziesz tu:

http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=en&catId=868